Por Caroline Daitx – “Sistemas eletrônicos que oferecem prescrições automáticas podem induzir erros quando não há governança clínica rigorosa”.
A morte do menino Benício Xavier de Freitas, de 6 anos, no Hospital Santa Júlia, em Manaus (AM), após receber adrenalina por via endovenosa em vez de inalatória, trouxe à luz um problema estrutural na assistência hospitalar: a fragilidade das barreiras de segurança que deveriam prevenir erros fatais. O episódio não é apenas um erro individual, mas um exemplo de falhas sistêmicas envolvendo tecnologia, processos e cultura organizacional.
O caso é um alerta contundente. O caso do menino Benício é uma tragédia que reforça erros sistemáticos. Na nossa profissão, a verdade é dura: nós não temos o direito de errar. Vamos falar de algo que as redes não mostram: prontuários eletrônicos com listas prontas de sugestões de prescrições — a tecnologia ao nosso favor, ou não. Instituições de saúde e sistemas de prontuário e prescrição devem tomar muito cuidado com isso.
Sistemas eletrônicos que oferecem prescrições automáticas podem induzir erros quando não há governança clínica rigorosa. Mas a tecnologia não é a única barreira que falhou. A segunda barreira é a enfermagem, que pode estranhar uma prescrição e checar com o médico. A terceira é a farmácia clínica fazendo a tripla checagem. Falhas de atenção que, somadas, custam vidas.
Há de se destacar a barreira mais negligenciada: a voz da família. A mãe sabia que a adrenalina seria inalatória, percebeu que estava sendo aplicada de forma diferente e alertou. E não foi ouvida. Isso é exatamente o que a ciência nos diz: familiares melhoram a segurança hospitalar. Um estudo com 720 familiares de 383 crianças mostrou que eles detectam cinco vezes mais erros do que os sistemas tradicionais e aumentam a detecção geral em 15%. A mãe do Benício fez exatamente isso — e o sistema falhou em não a ouvir.
O caso levanta uma questão urgente: os hospitais estão preparados para ouvir os familiares? Implementar essa prática exige treinamento, protocolos claros e mudança cultural, mas os dados indicam que sistemas que valorizam a participação da família são mais seguros e reduzem significativamente a ocorrência de erros. Ignorar essa voz tem um preço — e, neste caso, foi a vida de uma criança.
(*) Caroline Daitx é médica especialista em medicina legal e perícia médica, pós-graduada em gestão da qualidade e segurança do paciente, Doutoranda do departamento de patologia forense da USP Ribeirão Preto e autora do livro “Alma da Perícia”. Foi diretora científica da Associação dos Médicos Legistas do Paraná.
