Por Gustavo Clemente – Boa parte das condenações decorre do descumprimento de coberturas previstas em contrato ou no rol da ANS.
A judicialização dos planos de saúde continua avançando no Brasil. Dados recentes apontam que o número de ações contra operadoras cresceu 122% nos últimos cinco anos, enquanto os gastos do setor com decisões judiciais saltaram de R$ 1,5 bilhão em 2021 para R$ 4,6 bilhões em 2025. Outro dado que chama a atenção é que cerca de 80% das decisões têm sido favoráveis aos consumidores.
Os números indicam que o aumento da judicialização está mais relacionado a problemas na prestação dos serviços do que a uma simples maior conscientização dos beneficiários. Se o fenômeno fosse resultado principalmente de um consumidor mais informado ou de maior acesso à Justiça, seria esperado um crescimento semelhante das ações envolvendo o sistema público de saúde. No entanto, enquanto os processos contra planos cresceram 122%, as ações relacionadas ao Sistema Único de Saúde (SUS)aumentaram apenas 42% no mesmo período.
Outro indicador relevante é o aumento de 395% das reclamações registradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre negativas de cobertura entre 2016 e 2026. Isso demonstra que muitos conflitos surgem antes mesmo de chegarem ao Judiciário. A insatisfação do consumidor não nasce nos tribunais. Ela passa primeiro pelos canais administrativos e, muitas vezes, não encontra solução. Grande parte das reclamações envolve internações, cirurgias e tratamentos oncológicos, procedimentos que normalmente possuem expectativa legítima de cobertura por parte do beneficiário.
Na avaliação do especialista, a elevada taxa de sucesso dos consumidores também revela que muitas negativas acabam não encontrando respaldo jurídico. Quando cerca de 80% das ações são julgadas favoravelmente aos pacientes e 70% das decisões são concedidas por liminar, isso indica que os magistrados identificam, na maioria dos casos, tanto a plausibilidade do direito quanto o risco à saúde do paciente.
Boa parte das condenações decorre do descumprimento de coberturas previstas em contrato ou no rol da ANS, além da aplicação do Código de Defesa do Consumidor em situações envolvendo cláusulas consideradas abusivas.
Apesar do impacto financeiro crescente, a judicialização ainda não representa uma ameaça à sustentabilidade econômica do setor. Em 2025, os R$ 4,6 bilhões gastos com demandas judiciais corresponderam a cerca de 1,18% da receita total das operadoras, que registraram lucro líquido de R$ 24,4 bilhões no mesmo período. O maior risco está na trajetória de crescimento. Se não houver mudanças estruturais, essa escalada tende a pressionar os custos do sistema e afetar diretamente o preço dos planos de saúde para os consumidores.
Para reduzir os conflitos, defendemos maior rigor da ANS na fiscalização das negativas de cobertura, exigindo justificativas técnicas individualizadas e maior transparência das operadoras. Há a necessidade de fortalecer os mecanismos administrativos de solução de conflitos para evitar que demandas que poderiam ser resolvidas extrajudicialmente acabem chegando aos tribunais. Os dados mostram que o principal foco do problema está no processo de autorização de procedimentos e na comunicação entre operadoras, prestadores de serviço e beneficiários. Melhorar essa etapa pode reduzir significativamente a judicialização e trazer mais segurança para todos os envolvidos.
(*) Gustavo Clemente é graduado em Direito pela PUC Goiás, especialista em Direito Médico e da Saúde (EBRADI), sócio do Lara Martins Advogados, pós-graduado em Administração Hospitalar (IPEP) e em Lei Geral de Proteção de Dados (Legale). Presidente do Sindicato dos Hospitais do Estado de Goiás (SINDHOESG). Também integra o Conselho Fiscal da Associação dos Hospitais Privados de Alta Complexidade do Estado de Goiás (AHPACEG).
