Especialista explica quando a recusa de exames, cirurgias e medicamentos pode ser abusiva e quais medidas os pacientes podem adotar diante da negativa ou demora na autorização.
A campanha Novembro Azul reforça a importância do diagnóstico precoce do câncer de próstata, mas também chama a atenção para um problema enfrentado por pacientes que dependem da assistência médica privada: a negativa de cobertura ou a demora na autorização de exames, cirurgias e medicamentos.
Embora os planos de saúde possam estabelecer limites contratuais e estejam sujeitos às regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a recusa de procedimentos necessários ao tratamento oncológico pode ser considerada abusiva, dependendo das circunstâncias.
Segundo Gustavo Clemente, especialista em Direito Médico e da Saúde, sócio do Lara Martins Advogados, a prescrição médica não garante, por si só, a cobertura de qualquer procedimento. Entretanto, a operadora deve observar as obrigações contratuais, legais e regulatórias, especialmente quando o tratamento indicado já integra a cobertura obrigatória.
“No câncer de próstata, a negativa costuma ser contestada quando recai sobre exame diagnóstico, cirurgia ou tratamento indicado pelo médico assistente e coberto pelo contrato. São situações típicas de negativa abusiva a recusa de procedimento já previsto no Rol da ANS, a recusa fundada apenas em critério administrativo e a negativa sem explicação por escrito”, explica.
Demora na autorização pode comprometer o tratamento
Além das negativas, o tempo de resposta das operadoras representa uma preocupação para pacientes oncológicos. Conforme as regras da ANS, os prazos máximos de garantia de atendimento variam segundo o procedimento: exames laboratoriais devem ser disponibilizados em até três dias úteis; consultas com especialistas, em até 14; e procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, em até 21 dias úteis.
Já a Resolução Normativa nº 623/2024 estabelece prazo de até dez dias úteis para resposta às solicitações de procedimentos de alta complexidade e internações eletivas. A distinção entre prazo de resposta e prazo de realização do atendimento é importante para evitar atrasos indevidos. Nos casos de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato, observadas as condições legais de cobertura. “A demora pode agravar o quadro oncológico. Nesses casos, o paciente pode solicitar o protocolo de atendimento, registrar reclamação na ANS e, quando necessário, buscar uma decisão judicial urgente para garantir o tratamento, além de discutir eventual indenização por danos morais”, afirma Clemente.
Tratamentos fora do Rol da ANS exigem critérios específicos
Outra questão envolve medicamentos e procedimentos que não constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A Lei nº 14.454/2022 ampliou as possibilidades de cobertura, mas o Supremo Tribunal Federal (STF), ao julgar a ADI 7265, em setembro de 2025, estabeleceu critérios objetivos para a autorização judicial de tratamentos não incorporados à lista.
Segundo o advogado, a cobertura excepcional depende do preenchimento cumulativo de requisitos, entre eles a prescrição por profissional habilitado, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol, a comprovação científica de eficácia e segurança, o registro sanitário pertinente na Anvisa e a ausência de impedimento ou análise pendente na ANS, nos termos definidos pelo STF. “É possível exigir a cobertura de tratamentos fora do Rol, mas não de forma automática. É necessário demonstrar que a indicação atende aos critérios legais e científicos aplicáveis”, esclarece.
Para o especialista, a orientação é que pacientes e familiares solicitem formalmente as justificativas de eventuais negativas, preservem relatórios médicos e protocolos de atendimento e busquem orientação jurídica quando houver risco de interrupção ou atraso no tratamento.
